薬物療法の考え方

乳がんのサブタイプ

乳がんには、比較的おとなしいものから、増殖が活発なものまで、様々なタイプがあり、再発のリスクが異なります。乳がんの初期治療ではそれぞれのタイプに応じて、必要な患者さんに適切な治療を実施し、不要な苦痛を与えないようにするために、世界共通の考え方をもとに効果的な治療法が推奨されています。

世界共通の考え方とはSt. Gallen（ザンクトガレン）のコンセンサス会議で合意された内容に基づく乳がんの初期治療の考え方のことです。乳がんのタイプをホルモン受容体やHER2が陽性か陰性か、がん細胞の増殖能力が高いかどうかによって、4つのサブタイプに分類し（表）、サブタイプ別にどのような薬物療法が推奨されるのか話し合われて、治療方針が決められています。
それぞれのサブタイプの特徴と推奨される薬物療法について紹介します。

1. ホルモン受容体陽性／HER2陰性

ホルモン受容体陽性は総じてLuminal(以下ルミナル)と呼ばれ、乳がん全体の60～70％程度を占めるもっとも多いサブタイプです。

● ルミナルAタイプ
増殖能力が低いルミナルAタイプは、典型的なホルモン受容体陽性乳がんといえます。ホルモン受容体をもつ乳がんは、女性ホルモンを養分として増殖するため、ホルモン療法が推奨されます。なお、リンパ節転移が4個以上ある場合など、がん細胞の悪性度が高い場合は再発リスクが高くなるため、化学療法の追加が考慮されることもあります。

● ルミナルBタイプ
このサブタイプは、ルミナルAタイプと同様にホルモン療法が効果的ですが、ルミナルAタイプに比べて増殖能力が高いため、多くの場合ホルモン療法に加えて化学療法も行います。化学療法を実施する場合にどのようなレジメンが良いかについては、再発のリスクなどを考慮して選択します。
最近では、オンコタイプDXという検査によって、化学療法が有効で必要かどうか調べることができるようになりました。

2. ホルモン受容体陽性／HER2陽性タイプ

このサブタイプはホルモン受容体とHER2のどちらも陽性であるため、ホルモン療法と抗HER2療法ともに効果が期待できます。また、抗HER2療法を行う場合には、化学療法を併用することが推奨されています。

3. ホルモン受容体陰性／HER2陽性

ホルモン受容体陰性でHER2陽性の乳がんは、乳がん全体の10％程度を占めます。ホルモン受容体をもたないため、ホルモン療法の効果は期待できません。抗HER2療法と化学療法の併用が推奨されています。

4. トリプルネガティブ

トリプルネガティブと呼ばれているサブタイプで、攻撃の標的となるホルモン受容体とHER2タンパクのいずれも持たないタイプです。通常、化学療法を行います。また、PD-L1陽性のトリプルネガティブ乳がんに対する新しい治療選択肢として「免疫チェックポイント阻害薬」を用いる免疫療法が登場しました。PD-L1は、がん細胞や免疫細胞に発現している免疫チェックポイント分子であり、がん細胞が免疫から攻撃されないように働く物質です。
再発した場合には、遺伝性乳がんの可能性がないかを検査したうえで、PARP阻害薬が使われることがあります。

• 治療方針の決定
• 手術療法
• 術前・術後薬物療法
• 再発・転移の治療