ホームエキスパートインタビュー乳がん治療の完遂を目指して ~腫瘍循環器科の役割とは

乳がん治療の完遂を目指して
~腫瘍循環器科の役割とは

大阪国際がんセンター

乳腺センター センター長/乳腺・内分泌外科 主任部長 中山 貴寛 先生 腫瘍循環器科 主任部長 藤田 雅史 先生

左から、藤田先生、中山先生

左から、藤田先生、中山先生

治療の進歩によってがん患者さんの長期生存が可能となり、それに伴う高齢化が進む中で、がんとともに循環器疾患を合併する患者さんが増えています。がんの薬物治療では、従来から抗がん剤の一部に心臓に悪影響を及ぼす(心毒性がある)ことが知られており、またがん細胞が転移・増殖することによって、血栓ができやすくなることから患者さんに対する循環器科的サポートは重要な課題です。

最近ではがんと循環器に特化した診療に取り組む「腫瘍循環器科」が開設されたり、循環器内科としての診療の中で腫瘍循環器を扱ったりしています。

そこで乳がん治療における腫瘍循環器科の役割について、大阪国際がんセンター乳腺センター長の中山先生と、腫瘍循環器科主任部長の藤田先生にお話を伺いました。

【取材】 2020年12月 大阪国際がんセンター

左から、藤田先生、中山先生

左から、藤田先生、中山先生

第1回 一人ひとりの患者さんに適切な治療方針を選択するために

 第1回では、腫瘍循環器内科を含む乳がんチーム医療についてお話を伺います。外科治療から薬物治療、乳房再建に加え、循環器診療も含めた総合的な診療体制について解説していただきます。

乳がんのチーム医療ではどのように診察を進めるのでしょうか?

中山先生(乳腺・内分泌外科)乳がん診療では、腫瘍の状態(バイオロジー)に適した治療方針を検討します。その上で、患者さんの希望として、乳房温存かあるいは切除か、さらに再建を望むのかどうかという点を聞き取っていきます。

中山先生

 最近では、そこに遺伝性についての説明と聞き取りも加わります。2020年4月より遺伝性乳がん・卵巣がん症候群(HBOC:Hereditary Breast and Ovarian Cancer)が疑われる乳がん患者さんの場合、遺伝子検査が保険適用になり、検査で陽性だった場合は、予防的乳房切除あるいは卵巣切除も保険適用の治療となっています。具体的には、主に乳がん・卵巣がんについて家族に罹患者がいなかったかどうかを聞き取り、患者さんの病状と照らし合わせて疑わしい場合は、HBOCとその検査について説明し、もし検査で陽性とわかった場合のメリットとデメリットについてもお話しします。陽性であれば乳房切除(全摘)が推奨されますが、病状としてその検査結果を待てるのかどうか、あるいは待った上で再建手術をどうするのかということも選択する必要がありますので、十分理解していただけるように時間をかけて説明することが大切です。

 また、AYA世代(15~39歳)のような若い患者さんについては妊孕性 (にんようせい)(妊娠できる力)についての説明を行います。妊孕性は外科手術とは関係なく、化学療法によって損なわれますから、妊孕性温存の問題については化学療法を始める前にお話ししておかなければなりません。例えば、術前化学療法を行うのが望ましい患者さんが妊孕性温存治療を希望された場合、化学療法を行う前に妊孕性温存治療を行う時間がとれるのか、妊孕性温存治療を行った場合のリスクについても考えなければなりません。そのため、遺伝性についてのお話と同様に、妊孕性についても外来で早期にお話ししていく必要があります。

 このように、乳がんの治療方針を決定するために、患者さんには医師や医療スタッフから次から次へとさまざまな種類の情報が提供されますが、その中から周囲の人と相談しながら治療方針を選択していかなくてはなりません(図1)。手術あるいは化学療法までの時間は限られていますから、医師の説明は急ぐ必要がありますが、かといって患者さんには確実に理解していただかなくては意味がありません。これらすべてについて医師が診察時間内でゆっくり話して差し上げるのはなかなか難しいので、その説明を乳がん看護認定看護師がサポートし、別途説明する時間を作ります。場合によっては1時間以上じっくりお話を重ねることもあり、患者さんにとっても非常に役立っていると思います。

*:乳がん患者さんの場合、化学療法によって卵巣機能が損なわれるリスクがあるため、化学療法を開始する前に、①卵子凍結保存、②受精卵凍結保存、③卵巣組織凍結保存のいずれかの方法により、将来の妊娠の可能性を保持しておくことを妊孕性温存治療という。乳がんの治療が優先されるため、がん治療の担当医が妊孕性温存が可能であると判断された場合に実施できる。どの方法を選択するかは、がんの進行の程度や治療開始時の年齢、配偶者の有無などにより決定される。

図1:治療方針の決定

遺伝カウンセリングとはどのように行われるのでしょうか?

中山先生HBOCについてはまず主治医から説明を行い、必要に応じて専門の遺伝カウンセラーが担当します。HBOCについての詳しい説明や、検査を受けることによるメリット・デメリットも丁寧に説明してくれます。HBOCが疑われる患者さんへのサポート体制があれば、患者さんの不安や疑問も解消されると思います。

 乳がん治療では、患者さんによっては手術方法や妊孕性温存について迅速な選択が必要になるということですね。より早く確実に情報を得て選択していくためには、乳がん看護認定看護師や遺伝カウンセラーの方々は患者さんにとっても心強い存在だと思います。

治療方針はどのようなメンバーで決定されているのでしょうか?

中山先生通常、治療方針を決定するカンファレンスには、乳腺・内分泌外科をはじめとして、腫瘍内科、薬剤師、看護師、遺伝カウンセラーが参加します。また、放射線腫瘍科、形成外科、リハビリテーション科にも必要に応じて適宜相談します。外科療法(手術)から薬物療法、放射線療法、乳房再建まで含めて検討し、患者さんにとっても納得のいく選択肢を選べるようになることを目指します。私たちのチーム医療の考え方は、病院内のすべてのスタッフがチームのメンバーだという認識です。さらに、腫瘍循環器科が加わり、必要に応じて循環器専門医による診療が受けられることで、心疾患のリスクが高い患者さんも安心して治療を受けていただけます(図2)。

図2:乳腺センターのチーム医療

 遺伝性や妊孕性といった課題によってさまざまな治療選択肢がある乳がん診療では、多職種・多方面からの検討が大切なのですね。腫瘍循環器科を含めた総合的な診療体制のもと、循環器疾患の合併症のある患者さんや高齢の患者さんにとってはより安心して治療に取り組めると思います。

 第2回では、腫瘍循環器科の役割について藤田先生に伺います。